Эндометриоз матки

Эндометриоз — это хроническая и прогрессирующая патология, при которой клетки, схожие с эндометрием, находятся вне полости матки. Эти клеточные участки (гетеротопии) также подвергаются изменениям, соответствующим фазам менструального цикла, аналогично эндометрию внутри матки.

Очаги эндометриоза могут быть разных форм и размеров: изначально мелкие узелки, размером в несколько миллиметров, могут увеличиваться и становиться значительно больше. Они могут объединяться, создавая образования размером в несколько сантиметров и формировать полости. Очаги могут находиться на поверхности органов или проникать глубоко в их ткани, затрагивая разные внутренние структуры и брюшину.

Эпидемиология

Эндометриоз по распространенности занимает третье место после миомы матки и воспалительных процессов придатков. Однако из-за отсутствия эффективной диагностики в некоторых районах, можно предположить, что реальная распространенность болезни выше. Примерно каждая десятая женщина в период репродуктивной активности сталкивается с этой проблемой, тогда как до начала менструаций и после наступления климакса случаи эндометриоза редки. Тем не менее, за последние годы число диагностированных случаев болезни увеличивается. К сожалению, с момента появления первых симптомов до установления диагноза проходит в среднем от 7 до 8 лет.

Классификация

В зависимости от местоположения и степени распространенности эндометриоидных участков, выделяют следующие виды эндометриоза:

Генитальный эндометриоз, который классифицируется на:

• Внутренний — затрагивает матку начиная от области перешейка и до истмических частей маточных труб. Эту форму также именуют аденомиозом;
• Наружный — затрагивает ткани и органы, находящиеся вне полости матки: наружные половые органы, шейку матки, ретроцервикальную область, перегородку между влагалищем и прямой кишкой, яичники, маточные трубы, связки матки и область тазовой брюшины.

Экстрагенитальный эндометриоз — здесь эндометриоидные области возникают в местах, таких как кишечник, почки, легкие и даже послеоперационные рубцы.

Особое внимание уделяется ретроцервикальному эндометриозу, который можно классифицировать как наружный генитальный эндометриоз из-за поражения областей. Он поражает шейку матки, тазовую брюшину и, часто, связки между крестцом и маткой. Также как экстрагенитальный, может проникать глубоко, затрагивая органы вроде мочевого пузыря, мочеточников, прямой и сигмовидной кишки.

Существует множество методик классификации эндометриоза по уровням тяжести. Обычно выделяют стадии от 1 до 4 для аденомиоза и аналогичные стадии для эндометриоидных кист яичников. Особый интерес вызывает классификация ретроцервикального эндометриоза, созданная учеными Л. Адамян и В. Кулаковым. В ней учитывается степень поражения соседних структур, и выделяются четыре уровня заболевания.

1. Изолированные участки находятся в рамках ректовагинальной ткани
2. Очаги занимают шейку матки и влагалищную стенку, формируя небольшие кисты и переходя в серозное покрытие кишечника
3. Эндометриоидные структуры затрагивают серозную и мышечную оболочку кишечника, а также крестцово-маточные связки
4. Процесс распространяется на слизистую оболочку кишечника, охватывая брюшину в области прямокишечно-маточного пространства, что приводит к образованию спаек у придатков матки.

Наиболее известной является классификация наружного генитального эндометриоза, предложенная Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM). Эта система базируется на количественной оценке области и глубине поражения наружным эндометриозом. В соответствии с ней определяют 4 стадии заболевания, от легкой до тяжелой формы.

Клинические проявления

Признаки эндометриоза могут значительно различаться, уровень поражения не всегда соответствует выраженности симптомов. Тем не менее, существует ряд общих характеристик для данного заболевания.

• Боль — наиболее распространенная жалоба, которая вызывает тревогу у многих пациенток. Боли, как правило, усиливаются в период менструации и могут быть острыми или разлитыми по области поясницы и нижней части живота. Альгодисменорея — это термин, используемый для описания болезненных менструаций. После завершения менструального цикла болевые ощущения снижаются. Дополнительно женщины могут испытывать боль при половых контактах — диспареуния, при дефекации и мочеиспускании.
• Менструальные изменения — менструации могут стать более длительными и насыщенными (гиперполименорея), также могут наблюдаться кровянистые выделения между циклами. Типичным для эндометриоза является наличие кровянистых выделений за несколько дней до или после менструации.
• Бесплодие – иногда это становится основной причиной обращения женщины к специалисту. У 40% женщин, которые обращаются к репродуктологам для использования вспомогательных репродуктивных технологий, устанавливается диагноз эндометриоза.

Интенсивность проявлений часто связана с этапами менструального цикла. В начале цикла симптомы могут быть менее заметными, но их выраженность усиливается при приближении менструации из-за роста эндометрия. К тому же, в зависимости от специфической формы эндометриоза, могут наблюдаться дополнительные симптомы. Например, при поражении мочевого пузыря могут возникать болезненное и частое мочеиспускание, а также появление крови в моче. При заболевании кишечника возможны боли в области живота, отдающие в прямую кишку, а также дискомфорт при сидении.

Осложнения

Из-за постоянной кровопотери, связанной с нарушениями в менструальном цикле, может проявиться анемия. Кровоизлияния в брюшную полость и малый таз могут вызвать образование спаек, которые в свою очередь могут повлиять на функционирование внутренних органов и репродуктивную функцию женщины. Другое серьезное осложнение эндометриоза - это формирование эндометриоидных кист на яичниках, что также увеличивает риск бесплодия.

Эндометриоз и онкологические заболевания

Ученые не пришли к единому мнению относительно природы эндометриоза: некоторые считают его доброкачественным заболеванием, в то время как другие классифицируют его как пограничное состояние. Согласно статистике, вероятность трансформации эндометриоза в онкологическое заболевание равняется приблизительно 1%. Хотя в эндометриоидных участках не наблюдаются атипичные клетки, замечено, что заболевание может распространяться по лимфатическим и кровеносным путям, поражая различные органы, включая почки, легкие, апоневроз, селезенку и даже глаза.

Кроме того, у женщин с диагнозом эндометриоз повышен риск развития онкологических заболеваний в других частях тела. Исследования, в которых было проанализировано состояние свыше 20 тыс. пациенток с эндометриозом, показали, что риск возникновения рака яичников у них возрастает на 90%, риски рака кроветворных органов и молочной железы — на 40% и 30% соответственно. Ключевыми факторами риска являются продолжительность болезни свыше 15 лет, возраст пациентки старше 40 лет, наличие экстрагенитального эндометриоза и неудачная долгосрочная терапия.

Влияние эндометриоза на фертильность

Бесплодие часто является спутником эндометриоза. Почти у 40% женщин, которые обращались к специалисту из-за проблем с зачатием, диагностировался эндометриоз. Стоит отметить, что прямой зависимости между степенью тяжести эндометриоза и невозможностью наступления беременности не существует. В случаях, когда эндометриоз протекает без явных симптомов, часто именно проблемы с зачатием становятся причиной посещения врача. Среди причин инфертильности выделяют патологические изменения в яичниках и фаллопиевых трубах, проблемы с овуляцией, трудности с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки, деформации внутренних репродуктивных органов из-за спаек, гормональные нарушения и так далее. Даже если беременность наступает, риск ее самопроизвольного прерывания повышен.

Причины эндометриоза

Данная патология до сих пор вызывает множество сложных вопросов, в частности — по поводу её причин. В настоящее время выдвинуто несколько гипотез появления эндометриоза, но удовлетворительного подтверждения ни одной из них нет.

• Имплантационная гипотеза предполагает, что клетки эндометрия, перемещаемые с менструальной кровью, могут оседать в разных участках тела. Эти клетки продолжают функционировать по циклическому принципу, аналогично маточному эндометрию, кровотечение в этих областях приводит к воспалению. Однако, у многих женщин ретроградная менструация является нормой, и при этом эндометриоз не диагностируется.
• Иммунологическая гипотеза: при эффективной работе иммунной системы клетки эндометрия вне полости матки не могут выжить. Однако при снижении иммунитета они могут продолжить расти в разных частях организма.
• Генетическая теория гласит, что предрасположенность к эндометриозу может передаваться по наследству. Изучение этой гипотезы привело к разработке генетического теста, который может определить риски развития заболевания.
• Гормональная гипотеза: наличие дисбаланса прогестерона может стимулировать или подавлять разрастание эндометриоидных клеток. Суть гипотезы заключается в том, что гормональные нарушения могут быть как причиной, так и следствием эндометриоза.

Кроме этих основных теорий, существуют эмбриональная и метапластическая, но ни одна из них пока что не получила окончательного подтверждения. При рассмотрении факторов риска эндометриоза следует учитывать и другие потенциально вредные факторы: 

• хирургические вмешательства на матке;
• длительное использование внутриматочных спиралей;
• поздние или отсутствующие беременности;
• нарушение метаболизма;
• воздействие экологических факторов;
• постоянные стрессовые ситуации.

Диагностика

При предположении развития эндометриоза важными критериями являются текущие симптомы, анамнез заболеваний и оперативных вмешательств, а также наличие аналогичных гинекологических проблем у родственниц. Для уточнения диагноза рекомендуется следующее обследование:

• Медицинский осмотр, включая ректовагинальное исследование;
• Кольпоскопия – это методика, предусматривающая использование специализированного оборудования для изучения необходимой области под увеличением;
• Отбор образцов из цервикального канала и влагалища для цитологической проверки;
• Трансвагинальное УЗИ – для определения возможных изменений в структуре матки и её придатков;
• Гистероскопия – метод, который позволяет изучить внутренние структуры матки и входы в фаллопиевы трубы;
• Гистеросальпингография с контрастом – особенно важна для выявления внутриматочного эндометриоза и оценки состояния фаллопиевых труб;
• Цистоскопия – применяется при подозрении на поражение позадипузырной клетчатки;
• Томография (КТ и МРТ) – для определения степени поражения соседних органов;
• Урография – в случае, если заболевание затронуло мочевую систему;
• Колоноскопия и ректороманоскопия – проводятся при подозрении на поражение кишечника;
• Лапароскопия – один из наиболее надежных методов для выявления генитального эндометриоза и определения дальнейшей стратегии лечения.

Дополнительно, для диагностики эндометриоза может быть проведен анализ крови на наличие маркеров С-125, СА 19-9, СЕА. Эти данные помогут в оценке степени заболевания и мониторинге эффективности лечебного курса.

Лечение

Для лечения эндометриоза применяют консервативные и оперативные методики. Выбор метода зависит от расположения пораженных участков, степени выраженности симптомов, наличия других заболеваний у пациентки. Важными факторами при принятии решения также являются возраст женщины и ее стремление сохранить способность к зачатию. Основная цель терапии – это не только избавление от эндометриозных участков, но и устранение его последствий, таких как спайки, кисты и другие. Задержка в начале лечения может привести к серьезным последствиям, включая бесплодие и снижение работоспособности.

Консервативное лечение

Основной акцент в медикаментозном лечении эндометриоза делается на гормональные средства. Могут применяться противовоспалительные, десенсибилизирующие, антиспазмодические препараты, обезболивающие и иммуномодулирующие средства. Такая терапия рекомендована, когда:

• пациентка не имеет ярко выраженных симптомов;
• целью является предотвращение прогрессирования заболевания;
• необходимо снять проявления болезни и улучшить качество жизни пациентки;
• существуют серьезные противопоказания к хирургическому вмешательству;
• для предотвращения рецидивов после операции.

При правильной терапии риск повторного обострения уменьшается до 3%.

При лекарственной терапии важно принимать препараты продолжительное время и регулярно посещать врача. Однако стоит учитывать, что в некоторых ситуациях, например, при наличии эндометриоидных кист яичника или поражений кишечника, такое лечение может быть неэффективным.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство превосходит по эффективности консервативные методы, так как позволяет полностью избавиться от пораженных участков. Хирургическое лечение может быть рекомендовано при:

• диагностированном генитальном эндометриозе;
• продолжительных кровотечениях;
• наличии кист, поражении брюшины или других органов, что ведет к нарушению их функций;
• сопутствующих гинекологических проблемах типа миомы и др.;
• выявлении злокачественных новообразований.

Виды операций

Хирургическое вмешательство может осуществляться с использованием лапароскопии — это органосохраняющая методика выполнения операции через несколько небольших отверстий в области живота. Также существует возможность радикального лечения, включающего в себя экстирпацию матки и её придатков.
Решение о проведении радикальной операции принимается только тогда, когда другие методы оказываются бесперспективными или пациентка не стремится сохранить орган. Оптимальным выбором считается лапароскопия — современная эндоскопическая техника, позволяющая эффективно устранить все пораженные участки.

Преимущества лапароскопической операции

Хирургическое воздействие проводится через несколько миниатюрных (до 10 мм) проколов в области передней стенки живота. Лапароскопия обладает рядом преимуществ:

• доступность высокой визуализации операционной области обеспечивает высокую точность медицинских манипуляций;
• снижена вероятность осложнений во время операции;
• минимум болевых ощущений после операции;
• ускоренное возвращение к нормальному образу жизни;
• краткосрочное пребывание в стационаре.

Основные приемы, используемые при оперативном лечении эндометриоза

Исход оперативного вмешательства часто определяется полнотой удаления всех пораженных тканей. При детальном осмотре полостей живота и таза необходимо акцентировать внимание на маточные трубы, яичники, связки, диафрагму, мочевой пузырь и различные участки кишечника, включая аппендикс и подвздошную область. Инфильтративная форма заболевания часто приводит к поражению этих областей. Даже маленький упущенный эндометриоидный участок может спровоцировать аппендицит, блокаду кишечника, образование спаек, возникновение рецидивов в будущем или бесплодие.

Использование новых технологий при проведении операции

Лечение эндометриоза требует особой внимательности и квалификации, правильный выбор технологий может существенно повысить эффективность операции. С современным оборудованием даже наиболее сложные хирургические процедуры проходят надежно и эффективно. В частности, применение устройств  для точного электротермического и ультразвукового воздействия делает операции практически безкровными, уменьшает их продолжительность и минимизирует риски осложнений.

Для предотвращения формирования спаек, которые могут вызвать проблемы, такие как бесплодие, болевые ощущения, заболевания кишечника и другие нежелательные последствия, используются специализированные противоспаечные средства и гели. Такой подход помогает в дальнейшем сохранить или даже восстановить репродуктивные способности пациентки.

Обезболивание

Вопрос качественного обезболиванию на момент операции и в течение всего послеоперационного периода имеет важное значение. В процессе хирургических процедур возможны различные варианты анестезии, причем мультианестезия стоит в числе наиболее часто выбираемых. Препараты для обезболивания подбираются индивидуально для каждой пациентки, что позволяет:

• обеспечивать полное расслабление мышечной системы;
• гарантировать оптимальное кровоснабжение и стабильную гемодинамику;
• регулировать глубину наркоза и его продолжительность;
• быстро и безопасно выводить пациентку из состояния наркоза после завершения операции.

При необходимости воздушной поддержки пациента применяются как традиционные методы интубации, так и современные ларингеальные маски. 

Послеоперационный период

Лапароскопия представляет собой малотравматичную процедуру, уже на следующий день после операции пациентки начинают вставать на ноги. Длительное пребывание в стационаре не требуется, выписка обычно происходит в течение 1-4 дней. Полная трудоспособность возвращается через 10-14 дней. Важно воздержаться от сексуальных контактов и активных физических нагрузок в течение ближайших 1-2 месяцев.

После операции на протяжении нескольких месяцев пациентке рекомендуется принимать гормональные средства. Главная задача гормонотерапии - дополнить результаты операции, стабилизировать гормональный фон и способствовать быстрому восстановлению. После выписки женщине важно регулярно посещать гинеколога, а также проводить УЗИ каждые три месяца в течение первого года. В зависимости от конкретной ситуации могут понадобиться консультации других специалистов, таких как уролог или проктолог. Примерно каждая вторая пациентка, которая планировала беременность после лечения, успешно заводит детей. Если же беременность не наступает в течение 1-1,5 лет и других причин бесплодия не обнаружено, то рекомендуется рассмотреть метод ЭКО.

Прогноз

Эндометриоз отличается хроническим характером и склонностью к повторным обострениям. У 37% пациенток с начальной стадией заболевания после курса медикаментозной терапии в первые пять лет возможны рецидивы. При наличии запущенных форм этот показатель может достигать 75%. Однако после хирургического вмешательства вероятность повторного обострения минимальна. Применение гормональных препаратов улучшает общий прогноз, но выбор лечения зависит от множества факторов: стадии заболевания, планов на материнство и др. Те, кто проходит гормонотерапию на этапе пременопаузы, имеют высокий шанс полного выздоровления после начала менопаузы.

Эндометриоз требует комплексного подхода, а ранняя диагностика и правильное лечение играют ключевую роль. Эффективность терапии во многом зависит от квалификации хирурга и его опыта работы с различными органами, поскольку заболевание может затрагивать не только гениталии. Так, для успешного хирургического вмешательства хирургу важно обладать навыками в областях гинекологии, урологии, проктологии и общей хирургии.

Список литературы:

1. Аветян, Грачья Комбинированное лечения различных форм генитального эндометриоза / Грачья Аветян. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2014.
2. Адамян, Л. В. Эндометриозы / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева. - М.: Медицина, 2006
3. Айламазян, Эдуард Карпович Генитальный эндометриоз / Айламазян Эдуард Карпович. - М.: Эко-Вектор, 2017.
4. Баскаков, В. П. Клиника и лечение эндометриоза / В.П. Баскаков. - Москва: Мир, 1990.
5. Гаспаров, Александр Сергеевич Эндометриоз и бесплодие. Инновационные решения: моногр. / Гаспаров Александр Сергеевич. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2013.
6. Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. Изд. 2-е. - М.: Медицина, 2006.